Une surcomplémentaire santé a pour but de prendre en charge les frais restant à la charge des assurés sociaux après les remboursements de l’Assurance maladie et de leur mutuelle santé.
En effet, certains frais de santé doivent encore être acquittés par les assurés malgré ces deux niveaux de remboursement initiaux. Il est alors tout à fait envisageable de compléter ces remboursements afin de couvrir intégralement les dépenses de santé en souscrivant une surcomplémentaire santé, qui s’ajoute à la couverture d’une mutuelle santé classique. Une surcomplémentaire santé permet également d’ajuster sa couverture santé selon ses besoins spécifiques. Cette solution est particulièrement adaptée aux personnes dont l’état de santé nécessite des soins fréquents ou, par exemple, aux seniors pour qui les dépenses de santé sont généralement plus élevées, plus coûteuses et peu remboursées.
Qu’est-ce qu’une surcomplémentaire santé ?
Le système de santé français, en particulier le dispositif permettant aux assurés d’être remboursés partiellement ou totalement de leurs dépenses de soins ou d’achat de médicaments, se divise en plusieurs niveaux.
Tout d’abord, la Sécurité sociale, à travers sa branche d’assurance maladie, prend en charge une grande partie des dépenses de santé (mais pas toutes), ne remboursant qu’une partie de celles-ci et laissant un ticket modérateur à la charge de l’assuré.
En général, l’Assurance maladie couvre au maximum 70 % des frais engagés pour les consultations médicales chez un généraliste, en général entre 15 % et 65 % pour les médicaments, et 80 % pour les frais d’hospitalisation. De cette façon, les restes à charge peuvent rester significatifs selon le type de dépense de santé.
Pour compléter ces remboursements de l’Assurance maladie, il est recommandé de souscrire une mutuelle santé qui prend en charge tout ou une partie de ces restes à charge.
Pour les travailleurs, ce complément de remboursement est fourni par leur mutuelle collective d’entreprise, imposée par l’employeur.
Cependant, être couvert par une mutuelle santé, qu’elle soit individuelle ou collective, ne garantit pas le remboursement intégral de tous les frais de santé, surtout pour certains soins coûteux comme les frais dentaires (notamment les prothèses dentaires), les dépassements d’honoraires de certains médecins (surtout des spécialistes), les consultations chez des médecins non conventionnés, quelques vaccins, les prestations « de confort » lors d’hospitalisations, ou encore les cures thermales.
À ce stade, il peut être pertinent d’envisager de souscrire à une surcomplémentaire santé, qui est un contrat d’assurance destiné à couvrir les restes à charge une fois les remboursements de l’Assurance maladie et de leur mutuelle santé effectués.
Une surcomplémentaire santé se définit donc par la possibilité de bénéficier de plusieurs mutuelles santé simultanément, permettant ainsi de renforcer sa protection santé supplémentaire. Elle prévoit souvent un complément de remboursement pour les frais liés à une maladie, une hospitalisation, à la maternité et les accidents.
De plus, une surcomplémentaire santé couvre également des dépenses de santé peu ou pas remboursées par l’Assurance maladie et certaines mutuelles santé, comme les actes d’ostéopathie, les traitements homéopathiques, les dépassements d’honoraires, ou les médicaments non remboursés par la Sécurité sociale.
Il en est de même pour les dépenses de santé qui peuvent être particulièrement coûteuses pour les patients, telles que les frais dentaires, notamment pour les prothèses et implants, les frais d’optique (verres correcteurs complexes, lentilles de contact, chirurgie des yeux, etc.), et les frais d’hospitalisation, par exemple pour une chambre particulière.
Les frais d’optique, souvent mal remboursés et élevés, peuvent également inciter un assuré à souscrire une surcomplémentaire santé afin d’être le mieux couvert possible et d’éviter d’endosser un reste à charge conséquent dans ce domaine.
Pourquoi souscrire une surcomplémentaire santé ?
Souscrire une surcomplémentaire santé en sus d’une mutuelle santé classique vise principalement à minimiser les dépenses de santé, car cela supplémente les remboursements des soins et des frais de santé de la Sécurité sociale ainsi que ceux d’une mutuelle santé.
À noter : une surcomplémentaire santé permet d’obtenir le remboursement total de ses dépenses de santé, mais jamais plus que le montant total de la facture. Par exemple, si une prothèse dentaire est remboursée à 100 % par une mutuelle santé selon le tarif de la Sécurité sociale et à 150 % par une surcomplémentaire, cela signifie que 100 % est pris en charge par l’Assurance maladie et la mutuelle classique, tandis que 50 % l’est par la surcomplémentaire.
Une surcomplémentaire santé est donc particulièrement utile lorsque la mutuelle santé ne couvre pas suffisamment pour éviter un reste à charge trop élevé.
Cette situation peut se produire, par exemple, pour les salariés obligés de souscrire à la mutuelle collective de leur entreprise, qui pourrait ne proposer que des garanties limitées ne répondant pas à leurs besoins ou ceux de leur famille. Les garanties minimales de ce type de mutuelle obligatoire se limitent à : le remboursement du ticket modérateur, c’est-à-dire le reste à charge pour les assurés lors des consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance maladie obligatoire ; la couverture du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation ; le remboursement à hauteur de 125 % du tarif fixé par la Sécurité sociale des frais dentaires ; et le remboursement des frais d’optique tous les deux ans en fonction d’un forfait d’au moins 100 euros pour des corrections simples et 150 euros pour des corrections complexes.
Dans ce cas, une mutuelle d’entreprise peut ne pas couvrir des frais de santé coûteux comme les dépassements d’honoraires, certaines prestations d’hospitalisation, la pose de prothèses dentaires ou auditives, ou encore l’achat de lunettes.
À noter : un salarié bénéficiant d’une complémentaire santé collective peut demander à son employeur la possibilité de souscrire une surcomplémentaire santé auprès de l’assurance santé choisie par l’entreprise, ce qui lui permet souvent d’accéder à des tarifs négociés.
Une surcomplémentaire santé est également très bénéfique pour les personnes nécessitant des soins réguliers, entraînant des dépenses de santé conséquentes, souvent mal remboursées au final.
Il en va de même pour les frais dentaires, notamment pour la pose de prothèses dentaires, qui constituent un coût élevé pour ceux ayant de récurrents problèmes dentaires.
Les personnes souvent hospitalisées, en raison de leur santé, ont tout intérêt à souscrire une surcomplémentaire santé, étant donné que les coûts dans ce domaine peuvent être considérables, surtout si leur mutuelle de base ne couvre pas suffisamment.
Enfin, une surcomplémentaire santé peut être extrêmement utile pour les seniors dont les dépenses de santé ont tendance à augmenter avec l’âge.
Comment fonctionne une surcomplémentaire santé ?
Pour obtenir une surcomplémentaire santé, il faut s’adresser à un organisme (compagnie d’assurance, mutuelle, institution de prévoyance, etc.) offrant ce type de couverture santé additionnelle. Tous les organismes ne proposent pas systématiquement des contrats de surcomplémentaire santé, ce qui rend essentiel de comparer les compagnies d’assurance et de demander différents devis pour choisir les types de soins à couvrir, les mieux adaptés à son état de santé, comprendre les modalités de remboursement (certaines surcomplémentaires plafonnent annuellement leurs remboursements) et se renseigner sur d’éventuels délais de carence, généralement plus longs que ceux d’une mutuelle santé classique.
La plupart des organismes disposant de surcomplémentaires santé offrent généralement plusieurs contrats couvrant spécifiquement certains types de soins, par exemple, davantage les frais dentaires, d’optique, d’hospitalisation, etc.
Cependant, il faut faire attention. Souscrire une surcomplémentaire santé implique de payer des cotisations en plus de celle d’une mutuelle santé classique. Même si ces paiements ne sont pas très élevés (en moyenne entre 10 à 30 euros par mois), ils constituent un coût additionnel pour l’assuré. Il peut donc être plus avantageux financièrement d’opter pour des garanties étendues dans sa mutuelle santé classique plutôt que de souscrire à une surcomplémentaire santé.
Pour bénéficier de la prise en charge additionnelle d’une surcomplémentaire santé, l’assuré doit, pour chaque dépense de santé, envoyer à l’organisme auprès duquel il a souscrit à la surcomplémentaire l’ensemble des documents suivants, car la télétransmission automatique entre l’Assurance maladie, une mutuelle santé et une surcomplémentaire santé n’est pas possible. L’assuré doit donc transmettre les éléments suivants à sa surcomplémentaire santé :
- Les décomptes de prise en charge reçus de l’Assurance maladie ;
- Les décomptes de sa mutuelle santé ou tout justificatif de celle-ci attestant de la non prise en charge de certaines dépenses ;
- Les prescriptions médicales ou les bulletins d’hospitalisation pour lesquels l’assuré doit payer un reste à charge ;
- Les factures et justificatifs d’honoraires ou de soins médicaux concernant les dépenses de santé concernées.